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法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂講座：如何評(píng)估改進(jìn)干預(yù)措施？
2022年9月3日法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂舉行“如何評(píng)估改進(jìn)干預(yù)措施？”網(wǎng)絡(luò)講座，以下是小編整理的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。
改進(jìn)值得評(píng)估——但找出有效方法的最佳方法是什么？每當(dāng)開發(fā)出一種新的診斷或治療醫(yī)療健康人員的方法時(shí)，嚴(yán)格的評(píng)估都是該過程中的關(guān)鍵階段。每個(gè)人都同意新藥應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估其有效性、可接受性和成本。正如 Karolina Kuberska 在本系列的早期博客中所說的那樣，評(píng)估對(duì)于確定改進(jìn)的新方法是否真的兌現(xiàn)承諾也至關(guān)重要。善意的改進(jìn)工作可能并不總是按預(yù)期進(jìn)行；有時(shí)他們甚至?xí)斐蓚?。例如，重要的是要考慮改進(jìn)干預(yù)措施是否解決了 NHS 患者、護(hù)理人員和工作人員的優(yōu)先事項(xiàng)和需求，他們?cè)诓煌闆r下是否工作得更好或更差，是否能很好地利用有限的醫(yī)療資源。但這對(duì)于我們?nèi)绾卧u(píng)估改進(jìn)究竟意味著什么？
一個(gè)重要的問題是用于評(píng)估新診斷或治療干預(yù)的方法——例如新藥或新機(jī)器——是否可以轉(zhuǎn)移到改進(jìn)領(lǐng)域。

評(píng)估改進(jìn)干預(yù)措施：蝸牛和福音傳道者
通常被視為最佳的評(píng)估新藥的方法是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或 RCT。試驗(yàn)提供了一種比較干預(yù)的影響與沒有干預(yù)時(shí)會(huì)發(fā)生的影響的方法。它們被視為黃金標(biāo)準(zhǔn)有充分的理由：它們?cè)诮鉀Q方法中潛在的偏見方面大有幫助，并允許將新的干預(yù)措施與已經(jīng)采取的措施進(jìn)行比較。但它們也很復(fù)雜、昂貴且耗時(shí)。
在評(píng)估改進(jìn)工作時(shí)， RCT 和類似的實(shí)驗(yàn)方法是否也是正確的方法，這個(gè)問題已經(jīng)使改進(jìn)研究社區(qū)分裂了一段時(shí)間。Frank Davidoff以及后來的Robert Burke 和 Kaveh Shojania將這種劃分描述為“傳道者”和“蝸牛”之間的區(qū)別（奇怪的配對(duì)，在 1970 年代首次用于描述關(guān)于如何最好地評(píng)估篩查干預(yù)的類似尖銳觀點(diǎn)）。蝸牛會(huì)回答“是”：改進(jìn)干預(yù)措施與其他醫(yī)療健康干預(yù)措施沒有太大區(qū)別，它們?cè)谕幌到y(tǒng)中競爭資源，因此在廣泛采用之前，我們應(yīng)該讓它們符合相同的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。布道者會(huì)說“不”：改進(jìn)是不同的；其造成傷害的可能性較低；通過替代方法可以更好地理解和評(píng)估改進(jìn)干預(yù)措施。
很容易看出爭論雙方的優(yōu)點(diǎn)。正如蝸牛們會(huì)注意到的那樣，醫(yī)療健康改善的歷史上充斥著有希望的干預(yù)措施的例子，當(dāng)通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類似的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行最嚴(yán)格的評(píng)估時(shí)，結(jié)果證明對(duì)重要的結(jié)果幾乎沒有影響。

越復(fù)雜……對(duì)上下文越敏感，做 RCT 就越棘手
另一方面，正如傳道者會(huì)回答的那樣，改進(jìn)干預(yù)顯然與新的藥物治療，甚至許多新的診斷創(chuàng)新截然不同。改進(jìn)干預(yù)是復(fù)雜的干預(yù)，通常涉及許多組件、不同的人、許多活動(dòng)部件。它們?nèi)Q于上下文：它們?cè)谀承┑胤綍?huì)比在其他地方更好地工作。根據(jù)設(shè)計(jì)，它們通常涉及迭代，參與人員在進(jìn)行過程中改進(jìn)和調(diào)整干預(yù)。改進(jìn)工作的這些特征可以說使它們不適合通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)往往最適合靜態(tài)的、定義明確的干預(yù)措施，這些干預(yù)措施幾乎不受環(huán)境（誰在做、如何做以及在哪里做）的影響。改進(jìn)干預(yù)越復(fù)雜，對(duì)上下文越敏感，進(jìn)行 RCT 就越棘手——而且很快，RCT 方法就會(huì)開始變得笨拙。

超越隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
不僅如此，RCT 并不能告訴你一切。RCT 的結(jié)果通常會(huì)告訴您，平均而言，在所涵蓋的人群和背景下，干預(yù)措施是否更好、更差，或大致相當(dāng)于某些關(guān)鍵結(jié)果的替代方案。它沒有告訴你的是干預(yù)為什么以及如何起作用，或者沒有。這對(duì)藥物來說可能沒那么重要，但對(duì)于改進(jìn)干預(yù)措施——比如相關(guān)人員可以產(chǎn)生如此重要的影響——至關(guān)重要。

過程評(píng)估提供重要的附加知識(shí)——并且是任何評(píng)估的重要組成部分
對(duì)于這種復(fù)雜的干預(yù)措施，過程評(píng)估提供了重要的附加知識(shí)——并且是任何評(píng)估的重要組成部分，不僅僅是基于試驗(yàn)的研究。過程評(píng)估產(chǎn)生的知識(shí)對(duì)于改進(jìn)工作尤其重要，提供了深刻的深入了解行動(dòng)機(jī)制、背景影響、項(xiàng)目如何在實(shí)踐中而非設(shè)計(jì)中發(fā)揮作用，以及干預(yù)措施的實(shí)施和接受者如何交付和體驗(yàn)。過程評(píng)估還可以產(chǎn)生關(guān)于有希望的干預(yù)措施的重要學(xué)習(xí)，這些干預(yù)措施并不能使畢業(yè)生e 當(dāng)涉及到根據(jù) RCT 證明的高統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)證明其有效性時(shí)，但不應(yīng)該被丟棄. 以患者報(bào)告和安全環(huán)境干預(yù)行動(dòng)為例（見方框）。
由布拉德福德健康研究所開發(fā)的患者報(bào)告和安全環(huán)境行動(dòng) (PRASE)提供了一種在住院期間收集患者關(guān)于他們感覺如何安全的反饋的方法，以幫助工作人員確定哪些方法運(yùn)作良好以及需要改進(jìn)的地方。在對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行了漫長而仔細(xì)的開發(fā)和試點(diǎn)之后，PRASE 使用 RCT 進(jìn)行了測(cè)試，但未能顯示出與所測(cè)量的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)中的任何一個(gè)相比都有顯著改善。

同時(shí)，與 RCT 一起進(jìn)行的過程評(píng)估表明許多使用它的人真的很重視 PRASE?；颊邭g迎有機(jī)會(huì)提供反饋，工作人員認(rèn)為這為他們提供了有關(guān)安全性的重要見解。但過程評(píng)估也顯示員工參與干預(yù)的方式存在顯著差異。盡管有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方法可以遵循，但有些員工比其他員工更熱情地采用它，有些員工在使用該工具改善與患者的溝通并嘗試發(fā)起變革的方式上更具創(chuàng)造性。

我們應(yīng)該如何解釋關(guān)于 PRASE 的證據(jù)？孤立地看待隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從表面上看，我們可能會(huì)將其視為“失敗的”干預(yù)措施：盡管有良好的意圖，但與常規(guī)護(hù)理相比，它最終并未顯示出任何關(guān)鍵結(jié)果的改善。但過程評(píng)估講述了一個(gè)不同的故事。這種方法不是靈丹妙藥，但仍可能對(duì)員工和患者具有一定的價(jià)值——特別是當(dāng)交到一個(gè)有創(chuàng)造力、有奉獻(xiàn)精神的團(tuán)隊(duì)手中時(shí)，他們希望充分利用它。當(dāng)然，這不是廣泛采用的授權(quán)，但它也沒有提出明確的放棄案例。相反，謹(jǐn)慎的調(diào)整可能是有序的——至少對(duì)于那些可以在干預(yù)中看到一些有希望的想法的工作人員來說，他們可以更好地與患者互動(dòng)并尋求提高安全性。

當(dāng)?shù)刂鲗?dǎo)的改進(jìn)計(jì)劃又如何呢？
這種復(fù)雜的、混合方法的方法，結(jié)合了實(shí)驗(yàn)方法、過程評(píng)估和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)，現(xiàn)在很常見，并且越來越多地被視為在全國推廣之前評(píng)估復(fù)雜干預(yù)措施的最佳方法。雖然這是受歡迎的，但建議進(jìn)行評(píng)估并做好評(píng)估可能會(huì)令人生畏。許多改進(jìn)工作是由資源緊張且獲得評(píng)估專業(yè)知識(shí)的小團(tuán)隊(duì)在當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的。徹底的過程評(píng)估，更不用說完全成熟的 RCT，可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出這些團(tuán)隊(duì)的能力。但他們所做的改進(jìn)工作可以為衛(wèi)生服務(wù)提供的護(hù)理質(zhì)量做出重要貢獻(xiàn)——因此，它值得評(píng)估，以便系統(tǒng)中的其他人可以從中學(xué)習(xí)、復(fù)制并在其他地方進(jìn)行調(diào)整。
從不遵循 RCT 模型的執(zhí)行良好的研究中產(chǎn)生有用知識(shí)的空間很大，利用諸如前后研究和中斷時(shí)間序列分析等方法。過程評(píng)估的原則也有適用于小規(guī)模改進(jìn)工作的空間。但是對(duì)于在這些情況下什么是“足夠好”，人們達(dá)成的共識(shí)有限：例如，什么應(yīng)該始終包含在內(nèi)，什么是可以擁有但不是必需的。Clifford Ko 的博士研究目前在 THIS 研究所進(jìn)行，旨在解決這個(gè)問題，以期制定能夠幫助指導(dǎo)在所有環(huán)境中對(duì)改進(jìn)者進(jìn)行嚴(yán)格、有用的評(píng)估的指南。
因此，在尋求評(píng)估改進(jìn)干預(yù)措施時(shí)，重要的是不要讓完美成為善的敵人。大型多中心試驗(yàn)以及伴隨的過程和經(jīng)濟(jì)評(píng)估，在衛(wèi)生服務(wù)研究和改進(jìn)研究中占有重要地位，特別是在尋求將成功的方法推廣到更廣泛的環(huán)境時(shí)。但是，確保地方層面的改進(jìn)努力與相應(yīng)的評(píng)估努力相匹配，這也是確定有效方法、從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)以及確保投入改進(jìn)的時(shí)間為患者、護(hù)理人員和工作人員帶來成果的關(guān)鍵方法。
Graham 與 Jane O'Hara 和 Justin Waring 合著的最近一本書的章節(jié)中對(duì)本博客中涵蓋的辯論進(jìn)行了更詳細(xì)的考慮，“安全計(jì)劃和干預(yù)的大規(guī)?；旌戏椒ㄔu(píng)估”，發(fā)表在危險(xiǎn)技術(shù)系統(tǒng)內(nèi)部：方法基礎(chǔ)、挑戰(zhàn)和未來方向，CRC Press (2021) 出版。